Arbejdsskadestyrelsens Praksis nr. 2010-03

Emne

Frakendelse eller nedsættelse af en af Arbejdsskadestyrelsen (eller Ankestyrelsen) tidligere tilkendt ydelse rejser spørgsmålet om forsikringsselskabernes mulighed for at kræve den udbetalte ydelse tilbagebetalt.

Dette kan kun ske, hvis tilskadekomne mod bedre vidende enten:

• har afgivet forkerte oplysninger eller
• har undladt at afgive oplysninger til sagen eller
• uberettiget har modtaget ydelser efter loven

Der er Arbejdsskadestyrelsen og Ankestyrelsen, der træffer afgørelsen om tilbagebetaling efter lovens § 40a. Forsikringsselskaberne og Arbejdsmarkedets Erhvervssygdomssikring kan ikke kræve ydelser tilbagebetalt af den tilskadekomne uden afgørelse herom fra enten Arbejdsskadestyrelsen eller Ankestyrelsen.

Nøgleord

Erstatning for tab af erhvervsevne, godtgørelse for varigt mén, god tro, tilbagebetaling, arbejdsskadesikringsloven § 40a, mod bedre vidende.

Generelt

Når Arbejdsskadestyrelsen eller Ankestyrelsen træffer afgørelse om, at en tidligere tilkendt ydelse er sket uberettiget, skal der samtidig tages stilling til, hvorvidt tilskadekomne skal tilbagebetale den allerede udbetalte ydelse til forsikringsselskabet. Tilbagebetaling skal kun ske, hvis modtageren af ydelsen ”mod bedre vidende” har fået udbetalt ydelsen.

I § 40a i lov om arbejdsskadesikring er der nu givet hjemmel til at kræve tilbagebetaling af uberettigede ydelser, men bestemmelsen giver ikke adgang til tilbagebetaling i enhver situation.

Formålet med indførelsen af § 40a har været et ønske om at få lovfæstet den praksis, som allerede var gældende forud for bestemmelsens indsættelse. Der har ikke været et ønske om at udvide den adgang til at kræve tilbagebetaling, som allerede forelå.

Var det forud for loven ikke muligt at kræve tilbagebetaling af den udbetalte ydelse, kan der med andre ord heller ikke nu efter § 40a kræves tilbagebetaling af den udbetalte ydelse.

Alene de situationer, der fremgår af loven (se eksemplerne nedenfor), kan begrunde krav om tilbagebetaling.

Ankestyrelsen har den 30. juni 2010 udsendt Principafgørelse 149-10, som beskriver en tilsvarende behandling af spørgsmålet om god tro efter arbejdsskadelovens regler.

Retsgrundlaget for tilbagebetaling

Efter § 40a skal Arbejdsskadestyrelsen træffe afgørelse om tilbagebetaling i de situationer, hvor tilskadekomne eller efterladte mod bedre vidende har: 

• Undladt at afgive oplysninger til sagen (og denne undladelse har medført, at vi har truffet en anden afgørelse end vi ellers ville have gjort)
• Afgivet urigtige oplysninger (og disse oplysninger har medført, at vi har truffet en anden afgørelse end vi ellers ville have gjort)
• Uberettiget har modtaget ydelser efter denne lov

Andre muligheder for at kræve tilbagebetaling?

Ved siden af arbejdsskadesikringslovens bestemmelse gælder dansk rets almindelige regler om tilbagebetaling af fejlagtige ydelser. Det gælder efter disse regler, at der kan kræves tilbagebetaling, hvis modtager indså eller burde have indset, at der forelå en fejl, eksempelvis at udbetaling pludseligt sker 2 gange på en måned. Her vil tilskadekomne ikke være i god tro om retten til ydelsen.

Er tilskadekomne af andre årsager i god tro ved modtagelsen af ydelsen, kan der dog heller ikke efter disse regler kræves tilbagebetaling.

Da retsgrundlaget i disse sager ikke er arbejdsskadesikringsloven, træffer Arbejdsskadestyrelsen ikke afgørelse herom. Kravet gøres gældende af den part, der ønsker pengene tilbagebetalt og kan i sidste instans behandles ved domstolene.

På patientforsikringsområdet er der afsagt domme, hvorefter borgeren skal tilbagebetale en tilkendt erstatning, når Patientklagenævnet har vurderet, at pågældende ikke er berettiget til erstatningen. Vi er opmærksomme på, at disse situationer ikke kan sidestilles med vores lovs § 40a.
Vi vurderer, at en klage fra forsikringsselskabet i arbejdsskadesager har opsættende virkning, hvorfor tilskadekomne forbliver i god tro om sin ret til ydelser i henhold til afgørelsen, når forsikringsselskabet ikke har anket afgørelsen fra Arbejdsskadestyrelsen og desuden har udbetalt beløbet til pågældende. Det er desuden indgået i vurderingen, at § 40a er indsat i loven for nylig og må antages at gøre udtømmende op med muligheden for at kræve tilbagebetaling.

Eksempler

Eksempel 1 – ikke krav om tilbagebetaling (varigt mén)
Tilskadekomne tilkendes 10 procent i varigt mén for smerter i ryggen efter en arbejdsskade. Han anker afgørelsen til Ankestyrelsen, da han mener, at ménet er vurderet for lavt. Forsikringsselskabet udbetaler godtgørelsen til tilskadekomne. Ankestyrelsen vurderer imidlertid, at tilskadekomne alene er berettiget til godtgørelse svarende til 8 procent i varigt mén og nedsætter godtgørelsen svarende hertil.

Der kan i denne situation ikke kræves tilbagebetaling af den del af godtgørelsen, som Ankestyrelsen ikke mener, at tilskadekomne er berettiget til. Tilskadekomne har ikke mod bedre vidende afgivet forkerte eller undladt at afgive oplysninger til sagen. Årsagen til nedsættelsen skyldes en anden vurdering af de faktiske oplysninger end Arbejdsskadestyrelsens vurdering.

Såfremt Ankestyrelsen har de nødvendige oplysninger til at vurdere spørgsmålet om god eller ond tro, træffer Ankestyrelsen afgørelsen efter § 40a. Såfremt der mangler oplysninger til at vurdere spørgsmålet, hjemviser Ankestyrelsen sagen til Arbejdsskadestyrelsen til vurdering efter § 40a.

Eksempel 2 – ikke krav om tilbagebetaling (tab af erhvervsevne)
Tilskadekomne er af Arbejdsskadestyrelsen tilkendt erstatning for tab af erhvervsevne på 50 procent efter overgang til efterløn. Ankestyrelsen ændrer denne afgørelse til mindre end 15 procent, idet det ikke findes godtgjort at overgangen til efterløn skyldes arbejdsskadens beskedne følger. Pengene er udbetalt som en løbende erstatning fra forsikringsselskabet.

Ændringen er begrundet i en ændring af vurderingen af de varige følger af arbejdsskaden (det varige mén) i forhold til den tilskadekomnes øvrige gener.

Tilskadekomne er dermed i god tro om sin ret til ydelsen. Tilskadekomne har ikke mod bedre vidende afgivet urigtige oplysninger, har ikke tilbageholdt oplysninger og har ikke uberettiget modtaget ydelser efter loven. Dermed er betingelserne for at kræve tilbagebetaling efter lovens § 40a ikke opfyldt.

Eksempel 3 – krav om tilbagebetaling
Arbejdsskadestyrelsen har tilkendt tilskadekomne en godtgørelse for varigt mén på 8 procent for følgerne af en arbejdsskade i knæet og godtgørelsen er udbetalt af forsikringsselskabet. Der er sat revision i sagen, da tilskadekomne skal opereres i knæet. I forbindelse med revisionsbehandlingen kommer der nye oplysninger ind i sagen der viser, at tilskadekomne også før arbejdsskaden havde svære gener i knæet efter fodboldspil og tidligere var opereret herfor. Tilskadekomne har ikke tidligere oplyst Arbejdsskadestyrelsen om disse forudbestående gener, selv om vi både i spørgeskemaer og ved lægeundersøgelser har spurgt direkte om eventuelle forudbestående gener i knæet.

I denne situation har tilskadekomne mod bedre vidende undladt at give oplysninger om de forudbestående gener i knæet og denne undladelse har medført, at vi har tilkendt ham en højere godtgørelse for varigt mén end han var berettiget til.

I denne situation vil Arbejdsskadestyrelsen derfor træffe en ny afgørelse om det varige mén som følge af arbejdsulykken, der er lavere end oprindeligt vurderet. Samtidig vil styrelsen efter § 40a træffe afgørelse om, at tilskadekomne skal tilbagebetale den del af godtgørelsen, der ikke er hidrørende fra arbejdsskaden.