Udgifter til behandling, medicin, hjælpemidler med videre
Efter arbejdsskadeloven har tilskadekomne ret til at få betalt nødvendige udgifter til:
- Behandling af arbejdsskaden og genoptræning (udgifter til behandling under sagen)
- Medicin
- Udgifter ved tandskader
- Udgifter til hjælpemidler – for eksempel proteser, briller eller lignende hjælpemidler, tilskadekomne har brug for som følge af en anerkendte arbejdsskade
- Erstatning for fremtidige udgifter til behandling, medicin og hjælpemidler med videre
- Udgifter i forbindelse med sagens behandling - for eksempel transport og måltider i forbindelse med lægeundersøgelser
Det er arbejdsgivers forsikringsselskab, som betaler de nødvendige udgifter til behandling, medicin, hjælpemidler mv.
Tilskadekomne skal derfor altid sende regningerne til forsikringsselskabet.
Forsikringsselskabet har ret til at tage stilling til regningen i første omgang. Derfor forsinker det udbetalingen, hvis regningerne sendes til AES, da vi under alle omstændigheder skal sende dem videre til forsikringsselskabet.
Mens vi behandler en sag, dækker arbejdsgivers forsikringsselskab udgifterne til behandling efter regning.
Det er ikke muligt, at få dækket en behandling, der ikke står i rimeligt forhold til følgerne af en skade.
Det er normalt heller ikke muligt, at få betalt behandlingen, hvis den gives længe efter skaden, eller hvis der allerede er givet mange behandlinger.
Forsikringsselskabet dækker kun en del af udgifterne til behandling, hvis behovet for behandling skyldes andet end arbejdsskaden.
Det er en god ide at spørge forsikringsselskabet, om de betaler udgifterne, inden tilskadekomne starter en behandling eller køber et hjælpemiddel.
Hvis tilskadekomne og forsikringsselskabet ikke kan blive enige om, hvilke udgifter forsikringsselskabet skal betale, kan AES afgøre spørgsmålet.
Tilskadekomne eller fuldmagtshaver skal bede forsikringsselskabet om at sende sagen og regningerne til os, hvis man ønsker, at vi skal afgøre spørgsmålet.
Udgifter til behandling under sagen
Tilskadekomne kan kun få dækket udgifter til behandling og genoptræning, hvis en skade er anerkendt som en arbejdsskade, og behandlingen er godkendt af sygesikringen.
Derudover skal behandlingen:
- Være nødvendig for den bedst mulige helbredelse
- Hænge tidsmæssigt sammen med skaden
- Ikke være dækket fuldt ud af andre, for eksempel den offentlige sygesikring
Eksempler på udgifter til behandling, der dækkes af arbejdsskadeloven
Efter arbejdsskadeloven dækkes udgifter til:
- Fysioterapi
- Psykologsamtaler
- Kiropraktorbehandlinger hos en autoriseret kiropraktor
- Osteopati hos en autoriseret osteopat
- Akupunktur udført af en læge
- Plastre og forbindinger, hvis de købes som en følge af arbejdsskaden
Eksempler på behandlinger, der normalt ikke dækkes af arbejdsskadeloven
Arbejdsskadeloven dækker normalt ikke udgifter til:
- Afspænding (dækkes kun, hvis det er et led i en anden behandling, som tilskadekomne får dækket af forsikringsselskabet)
- Gymnastik og styrketræning (dækkes kun, hvis det er et led i en anden behandling, som tilskadekomne får dækket af forsikringsselskabet)
- Massage (dækkes kun, hvis det er led i øvrig behandling hos en fysioterapeut)
- Svømning (dækkes kun, hvis det er svømning i særligt opvarmet vand, og svømningen er lægeligt ordineret som et nødvendigt led i en behandling)
Eksempler på behandling, der ikke dækkes af arbejdsskadeloven
Arbejdsskadeloven dækker ikke udgifter til:
- Behandling på private hospitaler og klinikker
- Behandling som kun har en midlertidig lindrende effekt på tilskadekomnes symptomer
- Genoptræning af hjerneskade, da det ikke har en varig helbredende effekt
- Såkaldt "alternativ behandling" i form af eksempelvis zoneterapi, kinesiologi, naturmedicin mv
Udgifter til medicin
Tilskadekomne kan kun få dækket udgifter til medicin, hvis:
- Medicinen sælges på landets apoteker
- Medicinen er nødvendig for behandlingen af arbejdsskadens følger
- Udgifterne til medicin ikke allerede er betalt af den offentlige sygesikring eller af andre
- Mængden af medicin står i rimeligt forhold til arbejdsskadens følger
Tilskadekomne kan få dækket udgifterne til smertestillende medicin, da smerter kan vanskeliggøre en helbredelse. Tilskadekomne kan kun få dækket udgifterne til beroligende medicin, hvis medicinen samtidig er smertestillende. (Dette følger af en afgørelse fra Ankestyrelsen - se Principafgørelse U-3-94).
Undersøgelse af sagen
Tilskadekomne skal gemme kvitteringerne eller andet, der viser, hvad der er betalt for medicin.
Følgende skal kunne fremvises:
- Hvilken medicin der er betalt for
- Hvornår medicinen er købt
- Hvor meget medicin, der er købt
- Hvad medicinen har kostet
- Hvilket tilskud der er givet til medicinen fra anden side
Kvitteringen sendes til arbejdsgivers forsikringsselskab, der i første omgang vurderer, om det vil dække udgiften.
Mens AES behandler en sag, får tilskadekomne dækket sine medicinudgifter efter regning. Når vi afgør, om en skade kan anerkendes som en arbejdsskade, træffer vi også afgørelse om erstatning for fremtidige udgifter til medicin.
Skader på tænder
Hvis en arbejdsskade har givet skader på tænder, kan tilskadekomne få behandlingen dækket efter arbejdsskadeloven.
Hvis behandlingen skal dækkes, skal den godkendes af arbejdsgivers forsikringsselskab eller af AES.
Arbejdsgivers forsikringsselskab dækker udgifterne til behandling af tandskader på baggrund af et tilbud. Det vil sige, at tilskadekomne skal bede sin tandlæge om at komme med et tilbud, hvor han/hun oplyser, hvilken behandling der er nødvendig.
Ved arbejdsskader på raske tænder, bliver hele behandlingen betalt.
Hvis en tand fejlede noget før arbejdsskaden, kan tilskadekomne kun få dækket den del af tandbehandlingen, der skyldes skaden. Vi trækker for eksempel fra ved huller i tænderne, fyldninger, kroner eller paradentose.
Eksempler – dækning af tandskader
Eksempel på, at vi dækker tandlægebehandling fuldt ud:
Christian var socialrådgiver. På arbejde fik han slået en tand ud af en voldelig klient. Christians tandlæge kom med et tilbud om at lave tanden for 11.000 kr. Vi dækkede beløbet fuldt ud efter regning.
Eksempel på, at vi dækker tandlægeregningen delvist:
Frederik faldt på arbejdet og slog en tand ud. Tanden, som Frederik slog ud, var ramt af paradentose. Derfor vurderede vi, at kun 2/3 af udgifterne skulle betales efter arbejdsskadeloven, da 1/3 af skaden skyldtes, at tanden var ramt af paradentose. Frederiks tandlæge kom med tilbud om at lave tanden for 12.000 kr. Forsikringsselskabet betalte 8.000 kr. til tandlægen (2/3), og Frederik måtte selv betale de resterende 4.000 kr.
Undersøgelse af sagen
For at tilskadekomne kan få betalt behandlingen af en tandskade, skal AES først have oplysninger om:
- Hvordan tænderne havde det før skaden
- Hvordan tænderne har det efter skaden
For at få de oplysninger vi har brug for, indhenter vi normalt altid følgende hos tilskadekomnes tandlæge:
- En tandlægeerklæring eller en anmeldelse og en kopi af tilskadekomnes tandlægejournal
- Røntgenfotos af den beskadigede tand
- Et prisoverslag for behandlingen af tandskaden
Udgifter til hjælpemidler
Mens AES behandler en sag, kan tilskadekomne få dækket udgifterne til et hjælpemiddel, for eksempel en kørestol, briller eller en protese.
Hvis vi skal dække et hjælpemiddel skal én af følgende betingelser være opfyldt:
- Hjælpemidlet sikrer behandlingens eller genoptræningens resultat
- Hjælpemidlet mindsker skadens følger
- Hjælpemidlet gør det lettere at vurdere det varige mén og tab af erhvervsevne
Hjælpemiddelet skal normalt være specielt tilpasset tilskadekomne og erstatte tabet eller forbedre funktionen af for eksempel en arm eller et ben.
Udgifter til ødelagte hjælpemidler
Det er muligt at få dækket udgifterne til et hjælpemiddel, som bliver ødelagt under arbejde, selv om man ikke har været udsat for en arbejdsskade. Det kræver:
- At hjælpemidlet er af en type, der bliver dækket efter de almindelige regler (briller, proteser og lignende)
- At hjælpemidlet blev brugt under arbejde
- At hjælpemidlet er beskadiget som følge af arbejdet
Brillestel bliver erstattet op til et maksimumbeløb, som reguleres årligt. I 2024 er beløbet 1.323 kr. De ødelagte brilleglas dækkes fuldt ud.
Eksempler på ødelagte hjælpemidler, der erstattes efter arbejdsskadeloven
Fisker fik dækket tandprotese tabt i vandet:
Bent, der var fisker, tabte en tandprotese i vandet, mens han befandt sig på sin fiskekutter. Bent mistede protesen på grund af arbejdsforholdene. Vi erstattede tandprotesen.
Gartner fik dækket briller, som blev ramt af et stykke træ og gik i stykker:
Karsten var gartner og anvendte læsebriller til at læse ugesedler og arbejdsplaner. Han havde lagt sine briller i en taske. Tasken blev ramt af et stykke træ, mens Karsten stablede brænde. Brillerne blev erstattet.
Briller, der gik i stykker på grund af en løs skrue, blev ikke betalt:
Mens Lise arbejdede, faldt hendes briller af og gik i stykker. Brillerne faldt af på grund af en løs skrue i brillestangen. Lises briller blev ikke erstattet, da den løse skrue og beskadigelsen af brillerne ikke skyldtes arbejdet eller arbejdsforholdene.
Erstatning for fremtidige udgifter til behandling, medicin og hjælpemidler med videre
Hvis AES afgør, at tilskadekomne i forbindelse med en arbejdsskade har fremtidige udgifter til behandling, medicin, hjælpemidler eller andet, får tilskadekomne et engangsbeløb til dækning af udgifterne.
Herefter vil tilskadekomne ikke få dækket yderligere udgifter, medmindre sagen bliver genoptaget.
Vi beregner de fremtidige udgifter ud fra priserne på det tidspunkt, hvor vi træffer en afgørelse.
Loven dækker de fremtidige udgifter til behandling i en afgrænset periode eller permanent.
Når vi skal udregne erstatningen for permanente fremtidige udgifter, ganger vi den gennemsnitlige årlige udgift med et tal, vi kalder kapitaliseringsfaktoren.
Kapitaliseringsfaktoren afhænger af tilskadekomnes alder og hvornår skaden er sket. Det er den samme kapitaliseringsfaktor, vi bruger, når vi beregner engangserstatning i afgørelser om tab af erhvervsevne.
Eksempler på dækning af fremtidige udgifter
Fremtidige behandlingsudgifter i en afgrænset periode:
Mens AES behandlede Lises sag, gik Lise til fysioterapi. Vi havde givet tilsagn om, at Lise kunne få 10 behandlinger. Lise havde fået disse 10 behandlinger, da vi traf en afgørelse i sagen. Vi traf afgørelse om, at Lise havde ret til dækning af yderligere 10 behandlinger efter sagens afslutning. Lises arbejdsgivers forsikringsselskab udbetalte et beløb, der dækkede de 10 behandlinger.
Permanente fremtidige medicinudgifter:
Ole mistede en del af sit ene ben i en arbejdsulykke. Han var 47 år og 3 måneder gammel, da vi traf en afgørelse. Under sagens behandling havde Oles arbejdsgivers forsikringsselskab dækket udgifterne til en underbensprotese til 50.000 kr. Levetiden for en underbensprotese er cirka 3 år. Vi beregnede Oles årlige gennemsnitlige udgift til en underbensprotese til 16.667 kr. pr. år (50.000 kr./3 år). Det beløb gangede vi med kapitaliseringsfaktoren 10,638 (per 1. marts 2015) for en person på 47 år og 3 måneder. Ole fik udbetalt 177.304 kr. til dækning af sine fremtidige udskiftninger af underbensprotesen.
Permanente udgifter til tandbehandling:
Frederik kom til skade med tænderne. Han var 36 år og 11 måneder gammel, da vi traf en afgørelse. Mens vi behandlede sagen fik Frederik dækket udgifterne til en tandprotese. Frederiks tandprotese skulle udskiftes hvert 15. år til en pris af 25.000 kr. Vi beregnede Frederiks fremtidige gennemsnitlige udgift til en tandprotese til 1.667 kr. pr. år (25.000 kr./15 år). Det beløb gangede vi med kapitaliseringsfaktoren 15,642 (pr. 1. marts 2015) for en person på 36 år og 11 måneder. Frederik fik derfor udbetalt 26.076 kr. til dækning af sine fremtidige udgifter til tandbehandling.
Undersøgelse af fremtidigt behandlingsbehov
Når AES skal vurdere det fremtidige behandlingsbehov, vil vi oftest hente oplysninger hos de følgende:
- Arbejdsgivers forsikringsselskab vil vi spørge hvilke og hvor mange udgifter til behandling, medicin og hjælpemidler forsikringsselskabet har betalt eller givet tilsagn om at betale
- Vi vil spørge tilskadekomne, om han eller hun har haft udgifter til behandling, medicin eller hjælpemidler
- Vi vil spørge tilskadekomnes læge eller andre, der har undersøgt tilskadekomne, om det fremtidige behandlingsbehov
Udgifter i forbindelse med sagens behandling
Mens en sag bliver behandlet, betaler arbejdsgivers forsikringsselskab nogle af de udgifter, tilskadekomne har som følge af en skade.
Det kan for eksempel være udgifter til transport, måltider eller tabt arbejdsfortjeneste i forbindelse en lægeundersøgelse, vi har bedt tilskadekomne om at tage til.